Боль в спине, или дорсалгия, может быть симптомом различных заболеваний. Боль в спине - одна из наиболее частых жалоб в общемедицинской практике [2,5].
Основные причины болей в спине.
Боли в спине чаще всего вызваны остео- хондрозом позвоночника - дегенератив- ным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков. Пораже- ние межпозвонкового диска возникает вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца - грыжу. В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто возникают в нижних поясничных дисках, реже - в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко - в грудных. Грыжи диска в теле позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимы, грыжи диска в заднем и задне-боковом направлении могут вызвать сдавление спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов. Кроме компрессионных синдромов, возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены импульсацией из рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника.
Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные развиваются значительно реже. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль.
Другая частая причина болей в спине и конечностях - миофасциальные боли, вызванные формированием так называемых триггерных зон в мышцах и/или связанных с ними фасциях. Триггерные зоны возникают под влиянием мышечного напряжения и часто на фоне остеохондроза позвоночника. При воздействии на них - растяжении, сдавлении, пальпации - возникает боль, что определяет диагноз.
Боль в спине может быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Она возникает при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (туберкулезный спондилит, спинальный эпидуральный абсцесс), при новообразованиях (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), дисметаболических нарушениях (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Боль в спине может быть следствием перелома позвоночника, его врожденных или приобретенных деформаций (сколиоза и других), стеноза позвоночного канала, смещения тел позвонков (спондилолистеза), анкилозирующего спондилоартрита.
Боль в спине возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.) по механизму отраженных болей.
Обследование и диагноз при болях в спине
Нельзя любые боли в спине списывать на "остеохондроз" - состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.
Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое и неврологическое обследование, а также дополнительные исследования.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:
- локализацию и иррадиацию боли;
- зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;
- перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);
- эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.
Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности, выпадение рефлексов, исследовать подвижность позвоночника, объем движений конечностей, определить локальную болезненность в спине и ноге.
Дополнительные исследования:
1) рентгенография позвоночника в нескольких проекциях,
2) общий анализ крови,
3) биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.),
4) при показаниях - компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника.
Диагноз рефлекторных и компрессионных осложнений остеохондроза основывается на клинических данных.
Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Для люмбалгии (боль в спине) и люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется острой простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже четвертый поясничный корешок и очень редко верхние поясничные корешки.
Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке) характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Наблюдается усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном положении (в автомобиле или в самолете, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в шейном отделе. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо мышечно-тонического синдрома, чувствительными, рефлекторными и/или двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.
В грудном отделе рефлекторные и компрессионые синдромы остеохондроза встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они проявляются болями в спине, нарушением чувствительности в зоне пораженных корешков.
Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Рентгеновская КТ или МРТ позволяют выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала.
При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно-тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.
При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и/или КТ или МРТ позвоночника.
При соматических заболеваниях отраженная боль в спине обычно сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.
Лечение болей в спине
Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания. Ниже речь пойдет о лечении при наиболее частых причинах болей в спине - рефлекторных и компрессионных осложнениях остеохондроза и миофасциальных болях.
Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз. В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с преждевременной избыточной активизацией. Рекомендуют постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов. При необходимости передвижения следует надеть шейный или поясничный корсет (фиксирующий пояс). Можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры, втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц.
При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны физиотерапевтическое лечение, нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия, санаторно-курортное лечение.
Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более 3-4 месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи диска.
В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуют избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.) и регулярно заниматься лечебной гимнастикой.
При миофасциальных болях необходимо предоставить мышце покой на несколько дней. В качестве лечения можно использовать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), прием миорелаксантов, физиотерапию, рефлексотерапию или местное введение анестетиков в тригерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.
Применение Мидокалма при дорсалгии
Мидокалм - миорелаксант центрального действия, уже в течение 30 лет широко используемый при лечении рефлекторных и компрессионных осложнений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз) и миофасциальных болях.
Возникающее при этих состояниях тоническое напряжение мышц не только само по себе может быть причиной боли, но и вызвать деформацию и ограничение подвижности позвоночника, а также компрессию проходящих вблизи нервных стволов и сосудов. Для лечения этих состояний, помимо нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, физиотерапии и лечебной гимнастики, теоретически обосновано применение миорелаксантов, которые способны разорвать порочный круг болевого синдрома, вызванный напряжением мышц спины и конечностей.
Эффективность и безопасность применения Мидокалма при болевом мышечно-тоническом синдроме преимущественно вертеброгенного генеза была оценена у 110 больных в возрасте от 20 до 75 лет в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (3). В восьми исследовательских центрах больные методом рандомизации получали Мидокалм в дозе 300 мг в сутки или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня.
В обеих группах преобладали больные с длительным (более 3-х месяцев) болевым синдромом. Не было отличий в группах больных по принимаемому лечению и физиотерапии. 10 больных в группе, принимавшей Мидокалм, и 9 больных в группе, принимавшей плацебо, использовали нестероидные противовоспалительные средства. В качестве физиотерапии использовались лечебная гимнастика, массаж, водолечение, электролечение и другие процедуры, которые были максимально стандартизированы в обеих группах.
Результаты лечения оценивались на 4, 7, 10 и 21-й дни лечения. В качестве основного критерия эффективности лечения выбран болевой порог давления, измеряемый с помощью специального прибора (Pressure Tolerance Meter) в 16 симметричных точках туловища и конечностей. Пациенты субъективно оценивали свое состояние по интенсивности боли, ощущению напряжения мышц и подвижности позвоночника по 4-м степеням выраженности: нет, небольшая, умеренная и выраженная. Физиотерапевт также оценивал напряжение мышц, подвижность позвоночника по 4-м степеням выраженности: нет, небольшая, умеренная и выраженная. В конце лечения исследователь и пациент давали общую оценку эффективности и переносимости препарата. Перед началом лечения и по его окончании проводилось развернутое клиническое и лабораторное обследование, включая ЭКГ, измерение артериального давления, биохимический анализ крови по 16 показателям.
Результаты исследования показали, что применение Мидокалма достоверно больше, чем плацебо, снижает болезненный мышечный спазм, измеряемый объективно с помощью специального прибора. Различие между группами лечения и плацебо отмечено уже на 4-й день, оно постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10-й и 21-й дни лечения, которые выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения. В эти дни положительный эффект отмечен у большинства больных и в определенной степени вызван сопутствующей физиотерапией, однако, как показывают результаты сравнения, он был достоверно выше в группе активного лечения, что подтверждает эффективность Мидокалма, как средства лечения болевых мышечно-тонических синдромов.
Анализ субъективной оценки результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), показал, что в группе больных, получавшей Мидокалм, достоверно чаще встречалась очень хорошая оценка лечения. Отсутствие эффективности, напротив, значительно чаще отмечалось пациентами группы, получавшей плацебо. В целом, к концу лечения общая оценка эффективности было достоверно выше в группе, получавшей Мидокалм, чем в группе плацебо.
Анализ субъективной оценки результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), показал отсутствие существенных различий по переносимости Мидокалма и плацебо. У подавляющего большинства больных отмечалась хорошая переносимость Мидокалма. За весь период исследования 4 пациента из группы плацебо и только 3 пациента из группы, принимавшей Мидокалм, прекратили лечение.
ЭКГ, биохимические и гематологические показатели также не отличались в группе пациентов, принимавшей Мидокалм, и группе плацебо.
Таким образом, результаты проведенного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности применения Мидокалма в дозе 300 мг в сутки при болевых мышечно-тонических синдромах. Важно отметить тот факт, что более половины (62%) пациентов, включенных в исследование, получали другие виды терапии до начала исследования, и у большинства из них (68%) при этом не отмечалось улучшения. Это свидетельствует об эффективности Мидокалма в лечении болевых мышечно-тонических синдромов, резистентных к терапии.
В ряде других проведенных исследований также отмечено, что при вертеброгенном мышечно-тоническом синдроме добавление к стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) Мидокалма в дозе 150-450 мг/сут приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника, не сопровождаясь при этом какими-либо побочными эффектами. В одном из таких исследований [1] было показано, что при болевом вертеброгенном синдроме в/м введение 100 мг Мидокалма уменьшает боль уже через 1,5 часа, а лечение Мидокалмом в течение недели по 200 мг/сут в/м, а затем на протяжении 2-х недель по 450 мг/сут перорально имеет достоверное преимущество над стандартной терапией. При этом лечение Мидокалмом не только уменьшает боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность и сопровождается улучшением функционального состояния периферической нервной системы по данным электронейромиографии.
При вертеброгенных мышечно-тонических синдромах достоинствами Мидокалма, помимо эффективного миорелаксирующего и обезболивающиего эффекта, являются отсутствие побочных эффектов и хорошее взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты без снижения эффективности лечения.
Важным преимуществом Мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество было недавно строго доказано в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [4]. В исследование вошли 72 здоровых добровольца (36 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст - 21,7 лет). Оно продолжалось в течение 8 дней, на протяжении которых добровольцы методом рандомизации получали 150 или 450 мг Мидокалма в сутки в три приема либо плацебо также в три приема. Нейропсихологические исследования проводились утром в первый и последний (восьмой) дни исследования до, через 1,5 часа, 4 часа и 6 часов после приема Мидокалма либо плацебо. Они включали изучение скорости простой реакции, психомоторной координации (движения глаз, кисти и стопы), исследование цветных шкал Велзела.
Результаты исследования не показали каких-либо существенных различий в скорости реакций до, через 1,5 часа, 4 часа и 6 часов после приема Мидокалма в дозе 50 или 150 мг либо плацебо. Сравнение скорости реакций перед началом исследования и на 8-й день также не показало существенных различий. Результаты изменений скорости реакции в группе, принимавшей Мидокалм в максимальной дозе 450 мг/сут, и группой плацебо были одинаковы.
Результаты проведенного исследования показывают, что прием Мидокалма в суточной дозе как 150 мг, так и 450 мг не вызывает в сравнении с плацебо какого-либо седативного эффекта и замедления времени двигательных реакций. Это свидетельствует о хорошей переносимости Мидокалма и возможности назначения его в тех случаях, когда пациент продолжает водить автомобиль или другая его деятельность требует сохранения быстрых реакций и внимания.
Таким образом, залогом успешного лечения боли в спине служит точная диагностика ее причины, поскольку дорсалгия может быть симптомом различных заболеваний. Во многих случаях боль в спине вызвана болезненным мышечным спазмом вследствие дегенеративных изменений позвоночника или миофасциального синдрома.